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临床感悟:高龄患者麻醉管理有感
更新时间:2019-04-16 09:15   来源:未知 作者:中国考试网1 点击:
临床感悟:高龄患者麻醉管理有感 





病历摘要

患者,男,86岁,于一月前行颈椎手术后出院,出院两周后颈部疼痛,复查结果示颈椎骨折,故入院行手术治疗。

术前诊断:1、脊柱骨折(C7)2、强直性脊柱炎 3、脊柱内固定术后 4、肺部感染 5、高血压3级,很高危组 6、房颤。

拟行手术:颈椎骨折前路切开复位+颈椎后路椎管减压+脊柱内固定术

麻醉方式:全身麻醉

术前情况:患者嗜睡,呼之能应,呼吸深快,测血压166/83mmHg,血气结果提示呼吸性碱中毒,氧分压10.08kPa,二氧化碳分压4.42kPa,乳酸2.20mmol/L;血常规:白细胞12.16G/L,血红蛋白93g/L;胸片示:左下肺炎症,左侧胸腔少量积液;心电图提示快速心房颤动,ST-T改变。

患者入室血压179/89mmHg,心电图示心房颤动,心室率95次/min,行局麻下有创动脉压监测及超声引导下颈内静脉穿刺置管,予以舒芬太尼20ug、顺阿曲库铵12mg、依托咪酯15mg行麻醉诱导,以1%七氟烷、0.1ug/kg/min瑞芬太尼、0.2ug/kg/h右美托咪定维持麻醉,同时持续泵注0.03-0.1ug/kg/min去甲肾上腺素维持血压,术中收缩压维持在160-180mmHg之间,心率60-70次/min,手术时长10h,术中液体总入量2800ml,其中输红细胞4U,血浆400ml,总出量2200ml,其中尿量1800ml,出血400ml,术后转重症监护室继续治疗,术后第一天患者清醒,拔出气管导管,转回普通病房。

随着出生率的降低及人类平均寿命延长,人口出现老龄化的趋势,高龄手术患者数量日趋增长,由于其脏器储备功能下降,再微小的临床病情都可能引起棘手问题,这给围手术期麻醉管理带来挑战。

从该病例我的几点思考:

如何评估该老年患者的麻醉手术风险?

除了完善相关检验检查,请多学科会诊,麻醉术前评估最关键的是充分了解患者病史,进行全面的体格检查,患者术前的功能状态是术后功能状态的最佳预判因素,对于高血压患者,了解其服药情况及日常血压控制水平有利于我们围手术期进行血压管理。对于有肺部疾患的患者,术前肺功能或血气分析结果可提供初步的信息指导我们术中通气管理。

高龄患者术中监测需做到哪些?

除常规监测外,高龄患者尽早建立有创动脉血压监测,有助于医师及时发现麻醉诱导、术中出血及体位变动等引起的循环波动,其它血流动力学的动态参数监测也可应用;术中查血气分析可提供患者的电解质、酸碱平衡状态,指导进行治疗;持续的体温监测可建立连续的体温变化趋势曲线,以便进行体温管理。

术中体位变化应如何准备?

高龄患者术中体位变动往往令麻醉医师感到头疼,因其对体位变化引起的循环改变代偿功能减退。该患者行颈前后路手术,需先仰卧位后改俯卧位,由于俯卧位可影响静脉回流,导致心排量降低,所以需等收缩压稳定至恰当水平方可调整体位。改俯卧位前,我们应用去甲肾上腺素将血压维持在术前水平的+20%,即收缩压在170-180mmHg,平均压在100mmHg以上。同时在麻醉状态下,与仰卧位相比,只要血流动力学稳定,俯卧位在维持肺容量和氧合方面更有优势。

血管活性药的选择?

老年患者对低血压的代偿能力差,麻醉诱导后常出现不同程度的血压下降。去甲肾上腺素是体内固有的、安全的神经激素,主要针对α1受体,对β1受体较弱,可很好地纠正低血压而较少引起心率增快所致的心律失常,中等剂量的去甲肾上腺素可显著增加冠状动脉和肾脏血流,且不增加肺循环阻力,这对动脉硬化的高龄患者更为适用,甚至可在麻醉诱导前小剂量持续泵注(0.03ug/kg/min),以此维持一定的血管张力,避免血压波动引起的器官损害。

高龄患者围手术期镇静药物选择?

老年人因体内总液体量减少,白蛋白及α1酸性蛋白减少,药物游离增多及药效增强,临床上常用的丙泊酚大部分与蛋白结合,白蛋白轻微降低就可致丙泊酚游离成分大幅增加,因此其负荷量及维持剂量需减少。右美托咪定为α2激动剂,除了镇静、镇痛、抗交感作用,其抗炎、抗凋亡及降低应激反应作用对多个器官有一定的保护效果,且降低心室率有助于减少该患者心肌氧耗,其与去甲肾上腺素联用有助于维持高龄患者的循环稳定,其镇痛作用可减少术后阿片类药物的使用。持续泵注半衰期随输注时间增加而显著延长,持续输注8h,半衰期为250min,因该患者术后需送ICU,可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学波动及谵妄的发生,对患者更为适宜。

何时输血,这是每个麻醉医师面临的问题?

循环功能与呼吸功能密切联系,氧含量(C-O2)=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.00315,氧传输=心输出量(CO)×氧含量(C-O2),高龄患者由于心血管代偿能力下降,CO增加较小,主要依靠血红蛋白和血氧饱和度(SaO2)来保证器官的氧供,因此高龄患者术中血红蛋白应维持在100-120g/L水平。同时,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)在一定程度可反映机体氧供氧耗情况,可指导进行输血治疗。

围手术期体温管理越来越受到医师们重视

体温管理应该贯穿术前-术中-术后,高龄人群因为自主神经功能减退,体温调节能力障碍,低体温和高热均可在围手术期发生,在行体温管理前,需了解患者术前体温水平,且应在体温监测的前提下行温度管理。

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